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お子様のお名前 (例:雲母 花子)
お子様のフリガナ (例:キララ ハナコ)
お子様の性別 男   女  
お子様の生年月日 平成 年   月   (半角入力)
メールアドレス

(例:kirara-taro@example.com)


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